三级医师查房制度
2017-07-18 11:20:50
乳山市中医院
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一、目的
明确查房中临床各级医师的职责,以保证对患者进行更准确、及时的诊断与治疗。
二、原则
我院建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
三、查房要求
(一)科主任、主任医师(含副主任医师)查房
1、科主任或副主任以上职称医师查房每周1-2次,对新入院患者的查房必需在72小时内完成,并在病历中体现出查房意见。查房时要求下级医师、护士长和有关人员参加。
2、查房内容
(1)认真听取各级医师的汇报,检查医嘱、病历、护理质量,并提出修改意见。
(2)审查对新入院、疑难危重患者的诊断、治疗计划,提出进一步诊治的思路和方法,决定治疗方案。
(3)决定重大手术及特殊检查治疗方案。
(4)听取下级医师和护士对诊疗护理的意见,解决下级医师提出的诊疗疑问及医疗工作中的重点问题。
(5)介绍国内外的新进展、新观点、新疗法,进行必要的医疗、教学指导工作。
3、科主任或副主任以上职称医师应对查房记录进行检查或修改,修改后签字。
(二)主治医师查房
1、主治医师每天查房1次,查房一般在上午进行。对新入院患者的查房必须在48小时内完成,并在病历中体现出查房意见。
2、查房内容
(1)对所管患者进行系统查房, 听取下级医师的汇报,检查下级医师的工作。查看患者、询问病史、完善补充各项必要检查,指导下级医师做出诊断、鉴别诊断,制定诊疗计划。
(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的患者进行重点检查,并组织讨论,指导下级医师对危重患者的抢救和特殊检查。
(3)听取主管医师和护士反映的有关情况, 检查病历并纠正错误记录;检查医嘱执行情况及治疗效果。
(4)倾听患者的陈述,了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见,向患者和家属做好各种解释、说明,尤其要针对患者的具体情况进行健康教育,并有相应记录。
(5)决定患者会诊、出转院等事宜。
(6)陪同上级医师查房,简要报告病史、诊疗情况。遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。
3、主治医师应对查房记录进行检查或修改,修改后签字,或亲自书写查房记录。
(三)住院医师查房
1、住院医师每日上午跟随上级医师一起查房,在查房时先巡视病房,掌握病情变化,随时向上级医师汇报,下班前应再次查房。
2、查房内容
(1)上级医师查房前,住院医师要做好准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时,住院医师报告简要病例、目前病情,提出需要解决的问题,随时回答上级医师的提问。
(2)仔细询问患者症状及其变化、认真进行体格检查,及时准确掌握患者的病情变化,并向上级医师汇报;应常规询问患者饮食、睡眠、大小便情况。
(3)重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;对危重患者、手术后患者需随时观察,必要时可请上级医师检查患者。
(4)检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况,给出必要的临时医嘱。
(5)通过与患者及家属的沟通,了解患者和家属对医疗、护理、服务、设施等方面的建议和需求,并及时向上级医师反馈。
3、陪同上级医师查房时应详细记录,书写完毕上级医师查房记录应及时请上级医师本人审核签字。
(四)三级医师查房注意事项:
1、各级医师应认真履行职责,执行查房制度,查房时要自上而下逐级严格要求。
2、在查房过程中,应保持庄重、严肃的气氛,禁止在病房内高声谈论病情,注意保护患者隐私。
3、在上级医师查房或会诊过程中有不同观点可到医生办公室讨论。对患者病情、诊断、处理原则、预后等解释工作,医疗小组成员应信息保持一致,以免患者和家属误解。
4、无下一级医师的医疗小组,其职责由上一级医师替代。